Informaţii personale

Nume
Prenume
Data nașterii
Vârstă
Înălțime (cm)
Greutate (kg)
Telefon
Email

De unde ați aflat de clinica noastră: Recomandarea unui prieten Căutam un medic anume Internet Facebook Reclamă lift Altă sursă

Cum te poate ajuta şi ce aşteptări ai de la medicul nutriţionist? (Se completează de către copil)

În urma completării acestui jurnal şi a consultației de evaluare, cum consideri că te poate ajuta medicul nutriționist?

Să stabilim împreună un regim alimentar STRICT, în care să îmi spună care alimente sunt permise, la ce ore pot să mănânc și cât. Să stabilim împreună un regim alimentar FLEXIBIL, în care să îmi stabilesc singur, sub îndrumarea medicului, ce alimente mănânc şi cum pot sa le combin. Altele (te rog să precizezi)

Istoricul greutății copilului ( Se completează de către părinți/aparținători)

1. Greutatea la naștere

2. Cât timp a fost alimentat la sân?

3. Cum a crescut in greutate/lungime în primii doi ani de viață?

4. A fost o sarcină dificilă/cu probleme?

nu da dacă da, vă rugăm să detaliați

5. Mama a avut diabet gestațional/diabet în timpul sarcinii?

nu da dacă da, vă rugăm să detaliați

6. Când a început să vă îngrijoreze greutatea copilului dumneavoastră?

7. Copilul a crescut/scăzut recent in greutate? Cât? În cât timp?

8. Notați metodele anterioare pe care le-ați încercat în ultimul timp pentru a controla greutatea copilului dumneavoastră:

Metoda	Data	Număr de kilograme (pierdute/câștigate)	Durata menţinerii

9. Care dintre metodele de mai sus a condus la menținerea greutății obținute timp de cel puțin un an?

Motivația și alegerea momentului (Se completează de către copil)

1. De ce dorești să îți schimbi greutatea?

Sănătate	Imaginea mea
Să mă simt mai bine	Haine
Să îmi îmbunătăţesc forma fizică	Sfatul/presiune din partea familiei/prietenilor
Sfatul medicului	Altele

2. Pe o scală de la 1 la 5, alege un număr pentru a arăta cât de mult îți DOREȘTI să îți schimbi greutatea actuală?

Nu îmi doresc 1 2 3 4 5 Îmi doresc foarte mult

3. Pe o scală de la 1 la 5, alege un număr pentru a arăta cât de mult CREZI ca o să îți schimbi greutatea actuală?

Nu cred ca voi reuși 1 2 3 4 5 Cred ca voi reuși

4. Pe o scală de la 1 la 5, alege un număr pentru a arăta dacă ești PREGĂTIT să îți schimbi greutatea actuală?

Nu sunt pregatit 1 2 3 4 5 Sunt pregătit

5. Pe o scală de la 1 la 5, alege un număr pentru a arăta cât de mult te SUSȚINE familia?

Nu mă susține 1 2 3 4 5 Mă susține

6. Pe o scală de la 1 la 5, alege un număr pentru a arăta cât de mult te SUSȚIN prietenii?

Nu mă susțin 1 2 3 4 5 Ma susțin

Obiceiuri alimentare ( Se completează de către copil împreună cu părinții/aparținătorii )

1. Cine prepară mesele la tine acasă?

2. Cine cumpără mâncarea?

3. Unde serviţi masa acasă?

aşezat la masa la televizor la calculator în picioare/pe fugă

4. Cât de repede ți se spune că mănânci?

încet moderat repede

5. Servești micul dejun în fiecare zi?

nu da

6. Mănânci/bei între mese?

nu da dacă da, vă rugăm să detaliați

7. Ce alimente îți plac?

8. Ce alimente NU îți plac?

9. Ai alimente pe care nu le consumi din diferite motive (de ex religioase)?

10. Precizează dacă ai alergii alimentare

Activitate fizică (Se completează de către copil)

1. Considerând că activitatea fizică moderată este atunci când respiraţia şi bătăile inimii sunt rapide dar încă mai poţi purta o conversaţie cu cei din jur, te rog să precizezi câte minute de activitate fizică moderată efectuezi?

< 15 min/zi 15-30 min/zi 30-60 min/zi > 60 min/zi

2. Cât de mult îți place să faci activitate fizică?

deloc foarte puțin puțin moderat mult foarte mult

3. Ai probleme fizice care te împiedice să practici activitate fizică?

nu da dacă da, vă rugăm să precizați

4. Ai posibilitatea de a face activitate fizică în casă?

nu bandă/bicicletă medicală CD pt. antrenament greutăţi/gantere/etc. coarda/minge fitness altele

5. La ce activități organizate ești înscris?

nu fac nici un sport fac ( te rog să precizezi ce sport )

6. Cât de des faci exerciții fizice intensive, special pentru a evita creșterea ponderală după supra-alimentare?

niciodată extrem de rar rar deseori de obicei mereu

7. Cum ajungi la școală/grădiniță?

pe jos cu masina cu mijloacele de transport in comun cu bicicleta/ role/ skateboard altele

Stil de viață actual (Se completează de către părinte)

1. Cum apreciaţi starea actuală de sănătate a copilului?

excelentă bună medie precară

2. Precizaţi dacă a fost diagnosticat cu una/mai multe dintre următoarele boli:

3. Precizaţi dacă urmează vreun tratament medicamentos/inhalator zi de zi (inclusiv vitamine)

4. Când a efectuat ultimul set de analize de sânge?

5. În familia dumneavoastră există membri cu probleme de sănătate?

Boala	Membrul al familiei
Accident vascular
Hipertensiune arterială
Infarct miocardic
Insuficienţă cardiacă
Diabet zaharat
Colesterol crescut
Hipotiroidie
Obezitate/suprapondere

Următoarele întrebări se adresează copilului

6. Câte ore pe zi stai la școală/afterschool/before school?

7. Câte ore dormi noaptea (în medie)?

În timpul săptămânii

În week-end

8. Câte ore, pe zi, stai in fața unui ecran ( televizor, calculator, laptop, tableta, telefon), in scopuri recreative/joacă ?

< 30 min 0-60 min 1-2 ore peste 2 ore

9. Există televizor/calculator în camera în care dormi?

da nu

1. Care crezi că sunt motivele pentru care ai probleme de greutate:

2. Ai momente când mănânci fără să te poți opri?

nu da dacă da, vă rugăm să detaliați

3. Cât de des ți se întâmplă să mănânci până să te simți foarte plin?

niciodată extrem de rar rar deseori de obicei mereu

4. Obișnuiești să mănânci singur pentru că te rușinezi de cât de mult mănânci?

niciodată extrem de rar rar deseori de obicei mereu

5. Te simți supărat, nervos sau vinovat după ce ai exagerat cu mâncarea?

niciodată extrem de rar rar deseori de obicei mereu

6. Când te trezești noaptea, obișnuiești să mănânci?

niciodată extrem de rar rar deseori de obicei mereu

7. Mănânci pe furiș?

nu da

Informații suplimentare (Se completează de către copil)

Te rog să folosești spațiul de mai jos pentru a ne oferi orice informație pe care o consideri necesară, legată de problema ta de greutate, de așteptările tale de la medicul nutriționist etc.