Chestionar despre stilul dumneavoastră actual de viaţă

Completarea acestui chestionar va aduce informaţii importante despre istoricul greutăţii dumneavoastră, activitatea fizica pe care o efectuaţi, afecţiunile medicale şi tratamentul pe care îl urmaţi.

Toate aceste informaţii sunt confidenţiale şi foarte importante pentru medicul cu care veţi avea consultaţia iniţială de evaluare, în vederea identificării problemelor alimentare/fizice şi psihice şi elaborarea unui plan terapeutic corespunzător.

Informaţii personale

Statut marital:
Vârsta copii (dacă se aplică)
De unde ați aflat de clinica noastră:

Cum vă poate ajuta şi ce aşteptări aveţi de la medicul nutriţionist?

În urma completării acestui jurnal şi a consultaţiei de evaluare, cum consideraţi că vă poate ajuta medicul nutriţionist?

Istoricul greutăţii

2. Notaţi metodele anterioare pe care le-aţi încercat în ultimii 5 ani şi care au condus la modificarea greutăţii

Metoda Data Număr de kilograme (pierdute/câștigate) Durata menţinerii

Motivaţia şi alegerea momentului

2. De ce doriţi să vă schimbaţi greutatea?

3. Pe o scală de la 1 la 5, alegeţi un număr pentru a arăta cât de mult vă DORIŢI să vă schimbați greutatea actuală?

4. Pe o scală de la 1 la 5, alegeţi un număr pentru a arăta cât de mult vă CREDEŢI ca o să vă schimbați greutatea actuală?

5. Pe o scală de la 1 la 5, alegeţi un număr pentru a arăta dacă sunteţi PREGĂTIT să vă schimbați greutatea actuală?

6. Pe o scală de la 1 la 5, alegeţi un număr pentru a arăta cât de mult vă SUSŢINE familia?

7. Pe o scală de la 1 la 5, alegeţi un număr pentru a arăta cât de mult vă SUSŢIN prietenii?

Obiceiuri alimentare

3. Unde serviţi masa acasă?

4. Cât de repede mâncaţi?

5. Ce alimente vă plac?

Pâine/orez/paste
Carne/peşte/ou
Lactate/brânzeturi
Legume
Fructe
Dulciuri/patiserie
Altele

6. Ce alimente NU vă plac?

Pâine/orez/paste
Carne/peşte/ou
Lactate/brânzeturi
Legume
Fructe
Dulciuri/patiserie
Altele

Activitate fizică

1. Considerând că activitatea fizică moderată este atunci când respiraţia şi bătăile inimii sunt rapide dar încă mai puteţi purta o conversaţie cu cei din jur, va rugam să precizaţi câte minute de activitate fizică moderată efectuați?

2. Cat de mult vă place să faceţi activitate fizică?

3. Aveţi probleme fizice care vă împiedică să practicaţi activitate fizică?

4. Aveţi posibilitatea de a face activitate fizică în casă?

5. Cât de des faceţi exerciţii fizice intensive, special pentru a evita creşterea ponderală după supra-alimentare?

Stil de viaţă actual

1. Cum apreciaţi starea dumneavoastră actuală de sănătate?

2. Precizaţi dacă aţi fost diagnosticat cu una/mai multe dintre următoarele boli:

5. În familia dumneavoastră există membri cu probleme de sănătate?

Boala Membrul al familiei
Accident vascular
Hipertensiune arterială
Infarct miocardic
Insuficienţă cardiacă
Diabet zaharat
Colesterol crescut
Hipotiroidie
Obezitate/suprapondere

7. Faceţi faţă cu bine stresului?

8. Cum vă gestionaţi stresul?

9. Câte ore dormiţi noaptea (în medie)?

10. Aveţi probleme să adormiţi?

11. Odată ce v-aţi trezit, aveţi probleme să staţi treaz?

12. Câtă cofeină consumați zilnic?

13. Sunteţi fumător?

14. Aţi fumat?

15. Cât alcool consumaţi în medie?

Păreri despre mâncat…

1. Care credeţi că sunt motivele pentru care aveţi probleme de greutate?

2. Aveţi momente când mâncaţi fără să vă puteţi opri?

3. Cât de des vi se întâmplă să mâncaţi până vă simţiţi foarte plin?

4. Obişnuiţi să mâncaţi singur pentru că vă ruşinaţi de cât de mult mâncaţi?

5. Vă simţiţi deprimat, nervos sau vinovat după ce aţi exagerat cu mâncarea?

6. Când vă treziţi noaptea, obişnuiţi să mâncaţi?

Păreri despre somn....

Următoarele întrebări au scopul de a evalua necesitatea prezentării într-un serviciu specializat de Somnologie (chestionarul STOP BANG) pentru diagnosticarea Sindromului de Apnee în Somn. Acesta este o afecțiune a aparatului respirator care poate duce la creșterea tensiunii arteriale (sau poate face ca tratamentul medicamentos pe care îl luați pentru hipertensiune să nu aibă efect), crește riscul de diabet zaharat sau de a face un accident cu mașina dacă sunteți conducător auto.

Da Nu
Snoring (Sforăit- vi s-a spus că sforăiți? )
Tired (Obosit- vă simțiți obosit, somnoros în timpul zilei, vă treziți mai obosit decât v-ați culcat?)
Observation (Observație- v-a spus cineva că vi se oprește respirația în timpul somnului?)
P (Blood Pressure- aveți tensiunea arterială crescută sau urmați tratament pentru scăderea tensiunii)
B (BMI= IMC>35 kg/m2)
A (Age, aveți vârsta >50 ani)
N (Neck- aveți circumferința gâtului >40 cm)
G (Gender male- Sunteți bărbat?)
Total 0 0

Dacă aveți cel puțin 3 răspunsuri de Da- e nevoie să consultați un specialist somnolog deoarece aveți un risc crescut de Sindrom de Apnee în Somn (SAS).

Informații suplimentare

Vă rugăm să folosiţi spaţiul de mai jos pentru a ne oferi orice informaţie pe care o consideraţi necesară, legată de problema dumneavoastră de greutate, de aşteptările dumneavoastră de la medicul nutriționist etc.

Bine ati venit!

In pagina urmatoare veti completa un chestionar cu informatii legate de istoricul Dumneavoastra medical care vor folosi medicului Dumneavoastra specialist in cadrul consultatiei initiale de nutritie. Pentru a continua, avem nevoie de acordul Dumneavoastra privind datele personale. In cazul in care nu doriti sa ne dati acordul, va rugam sa ajungeti cu 20 minute inainte de ora consultatiei pentru a completa chesionarul in receptie.

Sunt de acord cu utilizarea, stocarea si prelucrarea datelor mele cu caracter personal de catre SC Nutrimed SRL, CUI 36804090, J40/15881/2016, sediul social in Splaiul Unirii 313 Sector 3 Bucuresti, prin intermediul personalului autorizat, în scopul:

- utilizarii datelor de catre personalul medical in cadrul consultatiei medicale si prelucrarea datelor anonime pentru scopuri de statistica medicala in cercetare.

Datele personale vizate sunt: nume, prenume, varsta, data nasterii, inaltime, greutate, telefon, email, statut marital, varsta copii, informatii legate de istoricul medical.

Inteleg ca datele mele cu caracter personal vor fi prelucrate si stocate exclusiv pentru indeplinirea scopurilor acceptate precum si a celor care au la baza alte temeiuri juridice decât consimtamantul. Este posibil ca, în urma îndeplinirii termenelor legale de arhivare, Titularul sa dispuna anonimizarea datelor, lipsindu-le astfel de caracterul personal ?i sa continue prelucrarea datelor anonime pentru scopuri statistice.