Informaţii personale

Nume
Prenume
Data nașterii
Vârstă
Înălțime (cm)
Greutate (kg)
Telefon
Email

Statut marital: Necăsătorit Căsătorit Divorţat Văduv Separat În relaţie de lungă durată Nu vreau să declar/altul

Vârsta copii (dacă se aplică)

De unde ați aflat de clinica noastră: Recomandarea unui prieten Căutam un medic anume Internet Facebook Reclamă lift Altă sursă

Cum vă poate ajuta şi ce aşteptări aveţi de la medicul nutriţionist?

În urma completării acestui jurnal şi a consultaţiei de evaluare, cum consideraţi că vă poate ajuta medicul nutriţionist?

Să stabilim împreună un regim alimentar STRICT, în care să îmi precizeze care alimente sunt permise, la ce ore pot să mănânc (orar strict al meselor), cât trebuie să mănânc (gramaj /conţinut caloric pentru fiecare aliment). Să stabilim împreună un regim alimentar FLEXIBIL, în care să îmi stabilesc singur alimente şi combinaţii alimentare diverse, sub îndrumarea medicului nutriţionist. Altele (vă rugăm precizaţi)

Istoricul greutăţii

1. Aţi crescut/scăzut în greutate în ultimii 5 ani ? Cât? În cât timp?

2. Notaţi metodele anterioare pe care le-aţi încercat în ultimii 5 ani şi care au condus la modificarea greutăţii

Metoda	Data	Număr de kilograme (pierdute/câștigate)	Durata menţinerii

3. Care dintre metodele de mai sus a condus la menţinerea greutăţii obţinute timp de cel puţin un an?

Motivaţia şi alegerea momentului

1. Câte kilograme doriți să slăbiţi acum şi în cât timp?

2. De ce doriţi să vă schimbaţi greutatea?

Sănătate	Imaginea mea
Să mă simt mai bine	Haine
Să îmi îmbunătăţesc forma fizică	Sfatul/presiune din partea familiei/prietenilor
Sfatul medicului	Altele

Obiceiuri alimentare

1. Cine prepară mesele la dumneavoastră acasă?

2. Cine cumpără mâncarea?

3. Unde serviţi masa acasă?

aşezat la masa la televizor la calculator în picioare/pe fugă

4. Cât de repede mâncaţi?

încet moderat repede

5. Ce alimente vă plac?

6. Ce alimente NU vă plac?

7. Aveţi alimente pe care nu le consumaţi din diferite motive?

8. Precizaţi dacă aveţi alergii alimentare

Activitate fizică

1. Considerând că activitatea fizică moderată este atunci când respiraţia şi bătăile inimii sunt rapide dar încă mai puteţi purta o conversaţie cu cei din jur, va rugam să precizaţi câte minute de activitate fizică moderată efectuați?

< 15 min/zi 15-30 min/zi 30-60 min/zi > 60 min/zi

2. Cat de mult vă place să faceţi activitate fizică?

deloc foarte puțin puțin moderat mult foarte mult

3. Aveţi probleme fizice care vă împiedică să practicaţi activitate fizică?

nu da dacă da, vă rugăm să precizați

4. Aveţi posibilitatea de a face activitate fizică în casă?

nu bandă/bicicletă medicală CD pt. antrenament greutăţi/gantere/etc. coarda/minge fitness altele

5. Cât de des faceţi exerciţii fizice intensive, special pentru a evita creşterea ponderală după supra-alimentare?

niciodată extrem de rar rar deseori de obicei mereu

Stil de viaţă actual

1. Cum apreciaţi starea dumneavoastră actuală de sănătate?

excelentă bună medie precară

2. Precizaţi dacă aţi fost diagnosticat cu una/mai multe dintre următoarele boli:

3. Precizaţi dacă urmaţi vreun tratament medicamentos/inhalator zi de zi (inclusiv vitamine)

4. Când aţi efectuat ultimul set de analize de sânge?

5. În familia dumneavoastră există membri cu probleme de sănătate?

Boala	Membrul al familiei
Accident vascular
Hipertensiune arterială
Infarct miocardic
Insuficienţă cardiacă
Diabet zaharat
Colesterol crescut
Hipotiroidie
Obezitate/suprapondere

6. Câte ore pe zi lucraţi (în medie)?

7. Faceţi faţă cu bine stresului?

da nu

8. Cum vă gestionaţi stresul?

exerciţii tehnici de relaxare hobbyuri rugăciuni discuţii în familie discuţii cu prietenii în nici un fel altele

9. Câte ore dormiţi noaptea (în medie)?

În timpul săptămânii

În week-end

10. Aveţi probleme să adormiţi?

da nu

11. Odată ce v-aţi trezit, aveţi probleme să staţi treaz?

da nu

12. Câtă cofeină consumați zilnic?

cafea

ceai verde/negru

sucuri/băuturi carbogazoase cu cafeină

energizante

13. Sunteţi fumător?

nu da dacă da, câte ţigări fumaţi pe zi?

14. Aţi fumat?

nu da dacă da, când aţi renunţat?

15. Cât alcool consumaţi în medie?

într-o zi într-o săptămână într-o lună

Păreri despre somn....

Următoarele întrebări au scopul de a evalua necesitatea prezentării într-un serviciu specializat de Somnologie (chestionarul STOP BANG) pentru diagnosticarea Sindromului de Apnee în Somn. Acesta este o afecțiune a aparatului respirator care poate duce la creșterea tensiunii arteriale (sau poate face ca tratamentul medicamentos pe care îl luați pentru hipertensiune să nu aibă efect), crește riscul de diabet zaharat sau de a face un accident cu mașina dacă sunteți conducător auto.

	Da	Nu
Snoring (Sforăit- vi s-a spus că sforăiți? )
Tired (Obosit- vă simțiți obosit, somnoros în timpul zilei, vă treziți mai obosit decât v-ați culcat?)
Observation (Observație- v-a spus cineva că vi se oprește respirația în timpul somnului?)
P (Blood Pressure- aveți tensiunea arterială crescută sau urmați tratament pentru scăderea tensiunii)
B (BMI= IMC>35 kg/m2)
A (Age, aveți vârsta >50 ani)
N (Neck- aveți circumferința gâtului >40 cm)
G (Gender male- Sunteți bărbat?)
Total	0	0

Dacă aveți cel puțin 3 răspunsuri de Da- e nevoie să consultați un specialist somnolog deoarece aveți un risc crescut de Sindrom de Apnee în Somn (SAS).

Informații suplimentare

Vă rugăm să folosiţi spaţiul de mai jos pentru a ne oferi orice informaţie pe care o consideraţi necesară, legată de problema dumneavoastră de greutate, de aşteptările dumneavoastră de la medicul nutriționist etc.